鹽城醫(yī)保如何報銷？醫(yī)保用藥有何規(guī)定？

本站（http://insurance.cngold.org/）5月24日訊：目前我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險由人力資源和社會保障局主管，負責縣城及縣城以上城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障，醫(yī)療保險基金中心經辦醫(yī)療保險的具體業(yè)務；新型農村合作醫(yī)療由衛(wèi)生局主管，負責縣城以下人口的醫(yī)療保障，農村合作醫(yī)療管理辦公室經辦“新農合”的具體業(yè)務。民政部門主管城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，對城鄉(xiāng)低保、特困、重度殘疾等困難群體中醫(yī)療費用個人負擔較重的患者實施醫(yī)療救助。商業(yè)醫(yī)療（健康）保險是社會基本醫(yī)療保險的有益補充，政府鼓勵城鄉(xiāng)居民在參加社會基本醫(yī)療保險的基礎上，購買商業(yè)醫(yī)療（健康）保險，進一步減輕個人醫(yī)療負擔以及滿足基本醫(yī)療保障之外的個性健康需求。各級政府及職能部門正致力實現“人人享有基本醫(yī)療保障”，并積極研究推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。

參保人員就醫(yī)應如何合理選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)?

病因明確，病情較輕以及處于穩(wěn)定狀況時的慢性病患者，可選擇規(guī)模小、服務好、費用低的社區(qū)服務中心（站）就醫(yī)；也可到定點藥店使用個人醫(yī)療帳戶劃卡購藥;大病、重病患者應根據定點醫(yī)院的技術力量、業(yè)務特色、服務質量、費用水平綜合考慮，自主選擇就診醫(yī)療機構。

參保人員如何就診、如何結算醫(yī)療費用？

參保人員患病持本人的醫(yī)療保險證歷和醫(yī)療保險卡到定點醫(yī)療機構就診或定點零售藥店購藥（有個人醫(yī)療賬戶的），實行劃卡結算。因病情需要住院治療的，憑定點醫(yī)院經治醫(yī)生開具的入院通知單，由本人單位或住所地社區(qū)衛(wèi)生服務機構出具住院介紹信，在醫(yī)院辦理住院手續(xù)。急診住院的，可在3個工作日內補辦住院登記手續(xù)。

如何辦理轉外就診手續(xù)?個人負擔有何規(guī)定?外診應注意什么?

疑難病例因定點醫(yī)療機構條件限制需要轉外地診治的，按照逐級轉診的原則，由二級以上（含二級）的?？漆t(yī)院或當地最高級別綜合醫(yī)院出具轉診手續(xù)，并經醫(yī)療保險經辦機構批準。市外可轉本省上級醫(yī)院或醫(yī)學院附屬醫(yī)院。特殊病例需轉外省診治的，可轉上海市所屬的醫(yī)療保險定點三級醫(yī)院。

經批準轉外診住院醫(yī)療費用，個人要先負擔5％，然后再按市內住院負擔的比例報銷。未經批準，自行外出診治的醫(yī)療費用。出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予報銷。

外診應注意:1、辦理轉診手續(xù);2、在批準的醫(yī)院就診;3、入院時應主動告知經治醫(yī)師自己是醫(yī)療保險參保人員，用藥、治療應盡可能在規(guī)定的藥品目錄和診療目錄范圍內;4、病情獲得明確診斷后，市內醫(yī)院有條件治療的，應回市內醫(yī)院治療;5、費用報銷時需攜帶出院小結、有效票據、醫(yī)療費用明細清單或病歷中醫(yī)囑復印件，出院時應及時索??；本人醫(yī)保證、身份證、銀行卡（或銀行存折）原件及復印件，委托他人代辦的，代辦人還需帶代辦人身份證原件和復印件。

醫(yī)保用藥有何規(guī)定?

目前，全市執(zhí)行的是《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，它由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成。甲類藥品是指全國統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，并由基本醫(yī)療保險報銷標準支付費用。乙類藥品是江蘇省統(tǒng)一確定的，需參保人員先支付一定比例（從0-100%，每一藥品有明確比例）后，再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，并按基本醫(yī)療保險報銷標準支付費用?！督K省基本醫(yī)療保險藥品目錄》由全省定期修訂品種范圍、支付條件、支付標準，總體趨勢是不斷擴大范圍、降低個人先支付比例。

使用特殊材料、特殊檢查和治療項目的應如何辦理審批和報銷手續(xù)?

特殊醫(yī)療費的范圍、支付標準、報銷流程目前全市尚有一些差異。市直管理辦法：

（1）參保人員因病情需要使用特殊材料（如心臟起搏器、人工晶體、鋼板等）及符合醫(yī)保政策的特殊檢查和治療項目，需憑定點醫(yī)院出具的材料申請登記表(醫(yī)生簽名、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章)、醫(yī)保證卡到市醫(yī)保中心醫(yī)療管理服務窗口辦理審批手續(xù)，其上述醫(yī)療費用先由個人墊付，其余醫(yī)療費用劃卡結算。個人墊付費用憑相關材料到市醫(yī)保中心醫(yī)療管理服務窗口審核報銷。

（2)參保人員使用特殊材料費用且符合《基本醫(yī)療保險醫(yī)用特殊材料支付范圍和標準》，單次合計費用不超過200元，按職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，在基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金中支付；200元以上，按下列分段在大額補充醫(yī)療保險基金中按比例支付：200元以上至5000元的部分報銷90%；5000元以上至1萬元的部分報銷85%；1萬元以上至萬元的部分報銷80%；3萬元以上的部分報銷75%。大額補充醫(yī)療保險基金對醫(yī)用材料費用年度支付最高限額5萬元。符合醫(yī)保政策支付范圍的特殊檢查和治療項目，按政策規(guī)定先負擔個人自付部分后納入住院醫(yī)療費用，按規(guī)定比例結報。

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