百科知識
鹽城醫(yī)保如何報銷?醫(yī)保用藥有何規(guī)定?
本站(http://insurance.cngold.org/)5月24日訊:目前我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險由人力資源和社會保障局主管,負(fù)責(zé)縣城及縣城以上城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障,醫(yī)療保險基金中心經(jīng)辦醫(yī)療保險的具體業(yè)務(wù);新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生局主管,負(fù)責(zé)縣城以下人口的醫(yī)療保障,農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室經(jīng)辦“新農(nóng)合”的具體業(yè)務(wù)。民政部門主管城鄉(xiāng)醫(yī)療救助,對城鄉(xiāng)低保、特困、重度殘疾等困難群體中醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)較重的患者實施醫(yī)療救助。商業(yè)醫(yī)療(健康)保險是社會基本醫(yī)療保險的有益補充,政府鼓勵城鄉(xiāng)居民在參加社會基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,購買商業(yè)醫(yī)療(健康)保險,進一步減輕個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及滿足基本醫(yī)療保障之外的個性健康需求。各級政府及職能部門正致力實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”,并積極研究推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。
參保人員就醫(yī)應(yīng)如何合理選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?
病因明確,病情較輕以及處于穩(wěn)定狀況時的慢性病患者,可選擇規(guī)模小、服務(wù)好、費用低的社區(qū)服務(wù)中心(站)就醫(yī);也可到定點藥店使用個人醫(yī)療帳戶劃卡購藥;大病、重病患者應(yīng)根據(jù)定點醫(yī)院的技術(shù)力量、業(yè)務(wù)特色、服務(wù)質(zhì)量、費用水平綜合考慮,自主選擇就診醫(yī)療機構(gòu)。
參保人員如何就診、如何結(jié)算醫(yī)療費用?
參保人員患病持本人的醫(yī)療保險證歷和醫(yī)療保險卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就診或定點零售藥店購藥(有個人醫(yī)療賬戶的),實行劃卡結(jié)算。因病情需要住院治療的,憑定點醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生開具的入院通知單,由本人單位或住所地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)出具住院介紹信,在醫(yī)院辦理住院手續(xù)。急診住院的,可在3個工作日內(nèi)補辦住院登記手續(xù)。
如何辦理轉(zhuǎn)外就診手續(xù)?個人負(fù)擔(dān)有何規(guī)定?外診應(yīng)注意什么?
疑難病例因定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制需要轉(zhuǎn)外地診治的,按照逐級轉(zhuǎn)診的原則,由二級以上(含二級)的??漆t(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù),并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。市外可轉(zhuǎn)本省上級醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。特殊病例需轉(zhuǎn)外省診治的,可轉(zhuǎn)上海市所屬的醫(yī)療保險定點三級醫(yī)院。
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外診住院醫(yī)療費用,個人要先負(fù)擔(dān)5%,然后再按市內(nèi)住院負(fù)擔(dān)的比例報銷。未經(jīng)批準(zhǔn),自行外出診治的醫(yī)療費用。出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險不予報銷。
外診應(yīng)注意:1、辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);2、在批準(zhǔn)的醫(yī)院就診;3、入院時應(yīng)主動告知經(jīng)治醫(yī)師自己是醫(yī)療保險參保人員,用藥、治療應(yīng)盡可能在規(guī)定的藥品目錄和診療目錄范圍內(nèi);4、病情獲得明確診斷后,市內(nèi)醫(yī)院有條件治療的,應(yīng)回市內(nèi)醫(yī)院治療;5、費用報銷時需攜帶出院小結(jié)、有效票據(jù)、醫(yī)療費用明細(xì)清單或病歷中醫(yī)囑復(fù)印件,出院時應(yīng)及時索?。槐救酸t(yī)保證、身份證、銀行卡(或銀行存折)原件及復(fù)印件,委托他人代辦的,代辦人還需帶代辦人身份證原件和復(fù)印件。
醫(yī)保用藥有何規(guī)定?
目前,全市執(zhí)行的是《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄》,它由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成。甲類藥品是指全國統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,并由基本醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)支付費用。乙類藥品是江蘇省統(tǒng)一確定的,需參保人員先支付一定比例(從0-100%,每一藥品有明確比例)后,再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,并按基本醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)支付費用?!督K省基本醫(yī)療保險藥品目錄》由全省定期修訂品種范圍、支付條件、支付標(biāo)準(zhǔn),總體趨勢是不斷擴大范圍、降低個人先支付比例。
使用特殊材料、特殊檢查和治療項目的應(yīng)如何辦理審批和報銷手續(xù)?
特殊醫(yī)療費的范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、報銷流程目前全市尚有一些差異。市直管理辦法:
(1)參保人員因病情需要使用特殊材料(如心臟起搏器、人工晶體、鋼板等)及符合醫(yī)保政策的特殊檢查和治療項目,需憑定點醫(yī)院出具的材料申請登記表(醫(yī)生簽名、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章)、醫(yī)保證卡到市醫(yī)保中心醫(yī)療管理服務(wù)窗口辦理審批手續(xù),其上述醫(yī)療費用先由個人墊付,其余醫(yī)療費用劃卡結(jié)算。個人墊付費用憑相關(guān)材料到市醫(yī)保中心醫(yī)療管理服務(wù)窗口審核報銷。
(2)參保人員使用特殊材料費用且符合《基本醫(yī)療保險醫(yī)用特殊材料支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》,單次合計費用不超過200元,按職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定,在基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金中支付;200元以上,按下列分段在大額補充醫(yī)療保險基金中按比例支付:200元以上至5000元的部分報銷90%;5000元以上至1萬元的部分報銷85%;1萬元以上至萬元的部分報銷80%;3萬元以上的部分報銷75%。大額補充醫(yī)療保險基金對醫(yī)用材料費用年度支付最高限額5萬元。符合醫(yī)保政策支付范圍的特殊檢查和治療項目,按政策規(guī)定先負(fù)擔(dān)個人自付部分后納入住院醫(yī)療費用,按規(guī)定比例結(jié)報。
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