粵人社規(guī)[2023]32號(hào) 廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)《廣東省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法》的通知

廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)《廣東省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法》的通知

粵人社規(guī)[2023]32號(hào) 2023-12-15

各地級以上市人力資源和社會(huì)保障局：

　　現(xiàn)將《廣東省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

廣東省人力資源和社會(huì)保障廳

2023年12月15日

廣東省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為規(guī)范我省工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)，切實(shí)保障工傷職工的救治權(quán)利，方便工傷職工有序就醫(yī)，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》《廣東省工傷保險(xiǎn)基金省級統(tǒng)籌實(shí)施方案》《廣東省工傷保險(xiǎn)基金省級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程》《廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 參保工傷職工經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)參保地以外省內(nèi)地級以上市的工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)(以下簡稱“協(xié)議機(jī)構(gòu)”)進(jìn)行工傷醫(yī)療、康復(fù)、配置輔助器具的，統(tǒng)稱為“省內(nèi)異地就醫(yī)”，適用本辦法。

　　第三條 參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)按照“執(zhí)行全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)目錄和就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)”原則，審核工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用，實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。目錄為藥品目錄、診療項(xiàng)目及住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用耗材目錄、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目目錄、輔助器具目錄;就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)為收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、診查費(fèi)和床位費(fèi)支付限額。

　　工傷職工按規(guī)定在省內(nèi)異地就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)先采取聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式結(jié)算，不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，采取零星報(bào)銷方式結(jié)算。

　　第四條 完成工傷認(rèn)定并按規(guī)定備案登記的以下三種類型之一的工傷職工，在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍：

　　(一)因醫(yī)療條件所限需要到參保地以外省內(nèi)地級以上市就醫(yī)的工傷職工;

　　(二)在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工;

　　(三)長期駐外工作的工傷職工。

　　第五條 同時(shí)具備以下條件的工傷職工可以開展省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：

　　(一)參加工傷保險(xiǎn)并依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的;

　　(二)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法認(rèn)定為工傷的;

　　(三)沒有終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系的;

　　(四)已按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案登記的。

　　建立省內(nèi)異地就醫(yī)資格實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，確保工傷職工能夠及時(shí)享受到便民服務(wù)措施。結(jié)算時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)指引未按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案登記的工傷職工現(xiàn)場網(wǎng)上辦理備案手續(xù)。

　　第六條 就醫(yī)地的工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)均作為省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)院，不需工傷職工事前備案選定就醫(yī)醫(yī)院，全省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)互認(rèn)，無需跨市簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。采取先易后難、分批實(shí)施的辦法，在省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算量大的協(xié)議機(jī)構(gòu)優(yōu)先開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第七條 工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議機(jī)構(gòu)按照“誰簽訂誰管理”的原則，實(shí)行屬地管理，由就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)按照《廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，并在本地協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議文本中，明確異地就醫(yī)管理服務(wù)相關(guān)內(nèi)容。

　　就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，提供與本地參保人相同的服務(wù)。異地就醫(yī)情況納入就醫(yī)地協(xié)議管理，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將本地協(xié)議機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供的服務(wù)質(zhì)量納入對該協(xié)議機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一考核管理。

　　第八條 建立省集中式工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)(以下簡稱“省集中式系統(tǒng)”)工傷醫(yī)療結(jié)算管理功能模塊，為各地開展工傷醫(yī)療異地就醫(yī)結(jié)算提供支撐，全省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登錄省集中式系統(tǒng)開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)牽頭制定廣東省工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)接口規(guī)范。各地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要推動(dòng)本地協(xié)議機(jī)構(gòu)按照省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口規(guī)范進(jìn)行改造并與省集中式工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和本地的工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第九條 省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算工作的指導(dǎo)和業(yè)務(wù)規(guī)范;負(fù)責(zé)全省統(tǒng)一目錄代碼數(shù)據(jù)庫管理和相關(guān)參數(shù)的維護(hù);負(fù)責(zé)組織全省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)跨市檢查和監(jiān)督管理;負(fù)責(zé)組織建設(shè)全省異地就醫(yī)結(jié)算和數(shù)據(jù)分析監(jiān)控平臺(tái)。

　　市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地異地就醫(yī)結(jié)算工作;確定本地協(xié)議機(jī)構(gòu)和簽訂服務(wù)協(xié)議并依照協(xié)議對其進(jìn)行管理，推動(dòng)本地協(xié)議機(jī)構(gòu)與省集中式系統(tǒng)對接并開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;負(fù)責(zé)對協(xié)議機(jī)構(gòu)開展工傷醫(yī)療服務(wù)管理和稽核監(jiān)督、宣傳培訓(xùn);負(fù)責(zé)將外來異地就醫(yī)工傷職工納入本地工傷醫(yī)療救治統(tǒng)一管理;負(fù)責(zé)外出異地就醫(yī)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用審核、及時(shí)結(jié)算工傷醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二章 省內(nèi)異地就醫(yī)備案登記

　　第十條 因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)院到參保地以外省內(nèi)地級以上市就醫(yī)的工傷職工進(jìn)行省內(nèi)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案登記，可采取登陸粵省事、粵商通、廣東省人力資源和社會(huì)保障廳網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)等線上途徑或社保經(jīng)辦實(shí)體大廳現(xiàn)場辦理。由工傷職工或者其近親屬、用人單位、參保地所在的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療(康復(fù))服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)提出，并填寫《廣東省工傷保險(xiǎn)參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》(附表1)，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，參保工傷職工應(yīng)當(dāng)自批準(zhǔn)之日起60日內(nèi)完成轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。其中，認(rèn)定工傷前已按醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診要求辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)的，認(rèn)定工傷后可視同已辦理工傷轉(zhuǎn)院。

　　第十一條 在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工或長期駐外工作的工傷職工，申請異地就醫(yī)的，進(jìn)行省內(nèi)異地就醫(yī)長駐備案登記?？蓪⒕幼〉厮鶎俚丶壱陨鲜蟹秶鷥?nèi)的協(xié)議機(jī)構(gòu)作為其異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫《廣東省工傷職工異地居住(就醫(yī))備案表》(附表2)，并按要求分別提交下列相應(yīng)材料，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，符合規(guī)定的，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于一個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。長期備案情形變動(dòng)的，工傷職工應(yīng)當(dāng)及時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更。

　　(一)居住地為戶籍所在地的，提供有關(guān)戶籍證明;

　　(二)非戶籍所在地居住半年及以上的，提供居住地所屬公安機(jī)關(guān)出具的居住證或居住地所屬社區(qū)(村)委會(huì)出具的居住證明材料;

　　(三)異地工作的，需提交勞動(dòng)合同或單位出具的派駐證明。

　　第十二條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)將省內(nèi)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診和長駐備案登記的有關(guān)信息錄入省集中式系統(tǒng)，供接診協(xié)議機(jī)構(gòu)在就醫(yī)登記時(shí)調(diào)用核對，以及供就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)共享有關(guān)信息。

　　工傷職工辦理了異地就醫(yī)備案登記后，因個(gè)人基本信息變更的，應(yīng)及時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更。因工傷職工未及時(shí)申請變更導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確，影響醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理，對信息能夠及時(shí)修改的，應(yīng)當(dāng)指引工傷職工現(xiàn)場修改后聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;對信息不能及時(shí)修改的，應(yīng)當(dāng)指引其按規(guī)定修改信息并零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三章 省內(nèi)異地就醫(yī)登記和費(fèi)用審核結(jié)算

　　第十三條 省內(nèi)異地就醫(yī)工傷職工在異地協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)出示本人有效的社會(huì)保障卡或電子社?？?，由接診的協(xié)議機(jī)構(gòu)通過省集中式系統(tǒng)查詢和辦理省內(nèi)異地就醫(yī)身份確認(rèn)和就醫(yī)登記。

　　第十四條 參保人在協(xié)議機(jī)構(gòu)辦理入院登記和出院結(jié)算時(shí)均需要進(jìn)行資格核驗(yàn)。協(xié)議機(jī)構(gòu)核對參保人身份后，從省集中式系統(tǒng)調(diào)取參保地異地就醫(yī)人員的備案登記等信息進(jìn)行核對，符合本辦法第五條情形的納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由協(xié)議機(jī)構(gòu)為其辦理省內(nèi)異地就醫(yī)登記或出院結(jié)算。

　　第十五條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)及“傷病分離”原則為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務(wù)，要在診斷時(shí)準(zhǔn)確區(qū)分“工傷傷情”與“非工傷傷情”，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理用材、合理收費(fèi)。“傷病分離”以工傷認(rèn)定書中明確的工傷傷情診斷為依據(jù)。

　　工傷醫(yī)療救治原則上應(yīng)優(yōu)先使用工傷目錄范圍內(nèi)的項(xiàng)目，使用工傷目錄范圍外的項(xiàng)目須履行告知義務(wù)，確保工傷職工知情權(quán)。

　　對工傷職工治療非工傷疾病所發(fā)生的費(fèi)用、符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用、醫(yī)療就診中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第十六條 省內(nèi)異地就醫(yī)人員辦理出院結(jié)算時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)將出院結(jié)算明細(xì)清單和出院小結(jié)、病案首頁等電子信息(病案首頁可在7天內(nèi)補(bǔ)齊)傳送至省集中式系統(tǒng)，系統(tǒng)按參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置的規(guī)則即時(shí)結(jié)算，協(xié)議機(jī)構(gòu)根據(jù)返回的結(jié)算信息生成并打印《廣東省工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算單》(見附表3)，交異地就醫(yī)工傷職工或家屬簽字確認(rèn)。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人與協(xié)議機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，協(xié)議機(jī)構(gòu)記賬后，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)定期直接結(jié)算。工傷職工在認(rèn)定工傷前已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，在認(rèn)定工傷后由工傷保險(xiǎn)基金按照規(guī)定向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算。

　　門診、輔助器具配置的費(fèi)用結(jié)算參照以上流程，傳輸?shù)臄?shù)據(jù)要求由省級統(tǒng)一規(guī)定。

　　第十七條 結(jié)算時(shí)出現(xiàn)系統(tǒng)故障的，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就醫(yī)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織排除，故障無法及時(shí)排除導(dǎo)致異地就醫(yī)費(fèi)用未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，經(jīng)異地就醫(yī)工傷職工或用人單位全額墊付后，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定零星報(bào)銷給付。故障排除當(dāng)日，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)將相關(guān)費(fèi)用結(jié)算信息向省集中系統(tǒng)做補(bǔ)登記處理。

　　市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對省集中式系統(tǒng)匯集的異地就醫(yī)工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，如數(shù)據(jù)異常，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系協(xié)議機(jī)構(gòu)核對并按有關(guān)規(guī)定處理。

　　第十八條 異地就醫(yī)工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用月度結(jié)算和年度清算相結(jié)合的辦法，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)按月結(jié)算、年度清算，具體辦法按照《廣東省工傷保險(xiǎn)基金省級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程》第一百二十三條和第一百二十四條執(zhí)行。

　　第十九條 省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核規(guī)則，并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，推進(jìn)規(guī)則進(jìn)系統(tǒng)，為實(shí)現(xiàn)智能化審核提供支撐。各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取智能審核與人工審核相結(jié)合的方式，按照經(jīng)辦、審核、審批三級管理權(quán)限，對省內(nèi)異地就醫(yī)工傷醫(yī)療費(fèi)用開展月結(jié)審核，先由智能審核系統(tǒng)按審核規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)審核，再由業(yè)務(wù)人員進(jìn)行人工核對，必要時(shí)將可疑信息通過線上交互形式推送協(xié)議機(jī)構(gòu)反饋。如協(xié)議機(jī)構(gòu)對審核結(jié)果有異議，可與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商達(dá)成一致意見后，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于下一結(jié)算周期進(jìn)行扣補(bǔ)。

　　第二十條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷醫(yī)療費(fèi)用審核過程中發(fā)現(xiàn)違約疑點(diǎn)的，應(yīng)通過省集中式信息系統(tǒng)線上推送至協(xié)議機(jī)構(gòu)，協(xié)議機(jī)構(gòu)于10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行確認(rèn);無異議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接扣減;有異議的，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)將病案材料、影像資料、情況說明等證據(jù)材料通過線上傳送給參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核查，核查無誤的應(yīng)及時(shí)撥付。

　　參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可從全省工傷醫(yī)療專家?guī)斐槿＜覅f(xié)助開展工傷醫(yī)療費(fèi)核查工作，逐步實(shí)現(xiàn)線上核查、異地核查。

　　第二十一條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算上月工傷醫(yī)療費(fèi)用。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在25個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用審核和撥付。

　　第二十二條 異地就醫(yī)工傷醫(yī)療費(fèi)用支出納入?yún)⒈５亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)基金管理，其會(huì)計(jì)核算按照《廣東省工傷保險(xiǎn)基金省級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程》第二百三十一條執(zhí)行。

　　第四章 異地就醫(yī)監(jiān)督管理

　　第二十三條 建立日常監(jiān)督和定期監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制。

　　日常監(jiān)督采取隨機(jī)抽查、智能監(jiān)控及專家評審等方式，定期監(jiān)督采取年度考核和協(xié)議期滿考核的方式，每年不得少于1次。

　　省內(nèi)異地就醫(yī)工作納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對協(xié)議機(jī)構(gòu)的年度考核范圍，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年1月底前將上年度工傷職工異地就醫(yī)中的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用、零星報(bào)銷等情況書面反饋給就醫(yī)地

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，供就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度考核參考，考核辦法按照《廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十四條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，將異地就醫(yī)業(yè)務(wù)納入本地區(qū)稽核內(nèi)審范圍，定期開展稽核內(nèi)審。

　　第二十五條 協(xié)議機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險(xiǎn)基金支出的，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將情況通知就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議，并按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等規(guī)定處理。協(xié)議機(jī)構(gòu)存在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信行為的，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定將其列入社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

　　第五章 其他

　　第二十六條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將“傷病分離”規(guī)則進(jìn)系統(tǒng)，在本單位HIS系統(tǒng)中完善相關(guān)功能。使用API接口上傳數(shù)據(jù)的協(xié)議機(jī)構(gòu)，可由醫(yī)生在HIS系統(tǒng)的診斷、醫(yī)囑中區(qū)分工傷傷情和非工傷傷情，并對非工傷傷情治療的明細(xì)數(shù)據(jù)作特別標(biāo)識(shí)。工傷職工出院時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)將工傷職工就醫(yī)的全部數(shù)據(jù)通過指定的數(shù)據(jù)接口上傳省集中式系統(tǒng)結(jié)算工傷醫(yī)療費(fèi)用。使用簡易版工傷保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議機(jī)構(gòu)，在簡易版系統(tǒng)中錄入工傷職工的全部就醫(yī)明細(xì)，同時(shí)按省要求對非工傷傷情治療數(shù)據(jù)作特別標(biāo)識(shí)后上傳省集中式系統(tǒng)結(jié)算工傷醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十七條 省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立工傷保險(xiǎn)目錄代碼數(shù)據(jù)庫并負(fù)責(zé)維護(hù)管理。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采用省代碼數(shù)據(jù)庫進(jìn)行本地化維護(hù)和更新，組織并審核本地區(qū)內(nèi)協(xié)議機(jī)構(gòu)相應(yīng)目錄代碼的匹配。

　　第二十八條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專門機(jī)構(gòu)和專(兼)職人員負(fù)責(zé)對接參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并從事工傷醫(yī)療管理服務(wù)，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險(xiǎn)宣傳和培訓(xùn)，及時(shí)向省內(nèi)異地就醫(yī)工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)政策、就醫(yī)服務(wù)及結(jié)算流程等，并在本單位顯要位置設(shè)省內(nèi)異地就醫(yī)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)宣傳欄和就醫(yī)指引，公布經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的基金監(jiān)督舉報(bào)和經(jīng)辦服務(wù)咨詢渠道及方式。

　　協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確向省內(nèi)異地就醫(yī)工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)醫(yī)療政策和就醫(yī)結(jié)算流程，引導(dǎo)工傷職工有序就醫(yī)、合理轉(zhuǎn)診，為工傷職工提供預(yù)約掛號(hào)、移動(dòng)支付、查詢打印等線上服務(wù)和自助服務(wù)等便捷服務(wù)。

　　第二十九條 省內(nèi)異地就醫(yī)的業(yè)務(wù)檔案、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)檔案和其他檔案應(yīng)納入?yún)⒈５貦n案管理，管理辦法按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，適時(shí)推動(dòng)檔案數(shù)字化管理。

　　第三十條本辦法所提及的外來、外出、市外、駐外、就醫(yī)地、參保地等范圍特指本省內(nèi)。

　　本辦法自2023年4月1日起施行，有效期5年。此前省及各地的規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。今后法律法規(guī)、國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。執(zhí)行中遇到的重大情況問題，請逕向廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局反映。

　　附表下載：

　　1.廣東省工傷保險(xiǎn)參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表

　　2.廣東省工傷職工異地居住(就醫(yī))備案表

　　3.廣東省工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算單(樣表)

《廣東省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法》政策解讀

　　為規(guī)范我省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)，切實(shí)保障工傷職工的救治權(quán)利，方便工傷職工有序就醫(yī)，2023年12月，省人力資源和社會(huì)保障廳印發(fā)了《廣東省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法》(粵人社規(guī)〔2023〕32號(hào))，從2023年4月1日起施行?，F(xiàn)將《辦法》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、什么是工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)?

　　答：參保工傷職工經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)參保地以外省內(nèi)地級以上市的工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)(以下簡稱“協(xié)議機(jī)構(gòu)”)進(jìn)行工傷醫(yī)療、康復(fù)、配置輔助器具的，統(tǒng)稱為“省內(nèi)異地就醫(yī)”(以下簡稱“省內(nèi)異地就醫(yī)”)。

　　二、參保工傷職工在省內(nèi)異地就醫(yī)前需要辦理什么手續(xù)?

　　答：參保工傷職工在省內(nèi)異地就醫(yī)前需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案登記。因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)院到參保地以外省內(nèi)地級以上市就醫(yī)的工傷職工進(jìn)行省內(nèi)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案登記，填寫《廣東省工傷保險(xiǎn)參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》連同相關(guān)資料報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，參保工傷職工應(yīng)當(dāng)自批準(zhǔn)之日起60日內(nèi)完成轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù);在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工或長期駐外工作的工傷職工，申請異地就醫(yī)的，進(jìn)行省內(nèi)異地就醫(yī)長駐備案登記，填寫《廣東省工傷職工異地居住(就醫(yī))備案表》連同相關(guān)資料報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　三、工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)有什么規(guī)定?

　　答：按照“執(zhí)行全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)目錄和就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)”報(bào)銷，其中工傷保險(xiǎn)目錄指廣東省工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用耗材目錄、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目目錄、輔助器具目錄;就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)為收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、診查費(fèi)和床位費(fèi)支付限額。

　　四、省內(nèi)異地就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用的如何報(bào)銷?

　　答：工傷職工按規(guī)定在省內(nèi)異地就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)先采取聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式結(jié)算，即應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用由接診的協(xié)議機(jī)構(gòu)記賬后社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，工傷職工只需要支付個(gè)人自付費(fèi)用(應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自費(fèi)項(xiàng)目或超限額項(xiàng)目費(fèi)用);不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，采取零星報(bào)銷方式結(jié)算(即自費(fèi)結(jié)算后持相關(guān)資料在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷)。

　　五、哪些人員省內(nèi)異地就醫(yī)可納入工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?

　　答：完成工傷認(rèn)定并按規(guī)定備案登記的以下三種類型之一的工傷職工，在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍：

　　(一)因醫(yī)療條件所限需要到參保地以外省內(nèi)地級以上市就醫(yī)的工傷職工;

　　(二)在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工;

　　(三)長期駐外工作的工傷職工。

　　六、開展省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需具備的條件?

　　答：同時(shí)具備以下條件的工傷職工可以開展省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：

　　(一)參加工傷保險(xiǎn)并依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的;

　　(二)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法認(rèn)定為工傷的;

　　(三)沒有終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系的;

　　(四)已按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案登記的。

　　七、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)類型及省內(nèi)異地就醫(yī)管理原則?

　　答：工傷保險(xiǎn)采用“購買服務(wù)、協(xié)議管理”的方式實(shí)施工傷醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)管理工作。各級工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)內(nèi)容的不同，與符合條件的相應(yīng)機(jī)構(gòu)分別簽訂工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置等三種協(xié)議。工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議機(jī)構(gòu)按照“誰簽訂誰管理”的原則，實(shí)行屬地管理，由就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

　　八、工傷異地就醫(yī)備案人員如何就醫(yī)?

　　答：完成備案的工傷職工在省內(nèi)異地協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)出示本人有效的社會(huì)保障卡或電子社?？?，由接診的協(xié)議機(jī)構(gòu)通過省集中式系統(tǒng)查詢和辦理省內(nèi)異地就醫(yī)身份確認(rèn)和就醫(yī)登記。協(xié)議機(jī)構(gòu)核對參保人身份后，從省集中式系統(tǒng)調(diào)取參保地異地就醫(yī)人員的備案登記等信息進(jìn)行核對，符合本辦法第五條情形的納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由協(xié)議機(jī)構(gòu)為其辦理省內(nèi)異地就醫(yī)登記或出院結(jié)算。

　　九、辦理備案登記是否需要選定協(xié)議機(jī)構(gòu)?

　　答：參保人辦理備案登記時(shí)只需要選定就醫(yī)地市，不需要選定具體的協(xié)議機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地的工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)均作為省內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議機(jī)構(gòu)，全省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)互認(rèn)，無需跨市簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

　　十、備案信息出現(xiàn)變化需要辦理變更嗎?

　　答：工傷職工辦理了異地就醫(yī)備案登記后，因個(gè)人基本信息變更的，應(yīng)及時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更。實(shí)施工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需要對工傷職工相關(guān)信息進(jìn)行系統(tǒng)校驗(yàn)，工傷職工未及時(shí)申請變更將導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確，影響醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;對信息不能及時(shí)更新導(dǎo)致無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，費(fèi)用先由參保單位或職工墊付，出院(就診)后回參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷。

　　十一、治療工傷過程中一并治療非工傷疾病的費(fèi)用能報(bào)銷嗎?

　　答：協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)及“傷病分離”原則為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務(wù)，要在診斷時(shí)準(zhǔn)確區(qū)分“工傷傷情”與“非工傷傷情”。對工傷職工治療非工傷疾病所發(fā)生的費(fèi)用、符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用、醫(yī)療就診中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

　　十二、如何查詢廣東省工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)名單?

　　答：省人社廳官網(wǎng)、各地市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)按要求公布本省、本市工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)名單并定期更新。各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦實(shí)體大廳窗口提供相應(yīng)工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)名單查詢。