職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例是多少

　　職工醫(yī)保的住院報(bào)銷比例根據(jù)住院費(fèi)用的高低劃分：職工住院花費(fèi)在1300元-3萬元之間的，報(bào)銷比例為85%;職工住院花費(fèi)在3萬元-4萬元之間的，報(bào)銷比例為90%;職工住院花費(fèi)在4萬元-10萬元之間的，報(bào)銷比例為95%;職工住院花費(fèi)在10萬元-30萬元之間的，報(bào)銷比例為85%。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例如下表：

一、職工醫(yī)保報(bào)銷比例是不同地區(qū)的要求會(huì)不同：

比如山西太原

　　1、住院報(bào)銷比例是：根據(jù)醫(yī)院等級(jí)不同，普通住院報(bào)銷比例也不同，在職人員在三甲醫(yī)院住院的報(bào)銷比例是82%;在三乙、二甲醫(yī)院住院的比例是86%;在二乙、一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例是90%;退休人員在三甲醫(yī)院的報(bào)銷比例是91%，在三乙、二甲醫(yī)院的報(bào)銷比例是93%;在醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于二乙、一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例是95%。

　　2、如果需要轉(zhuǎn)外住院，轉(zhuǎn)診到外地三甲醫(yī)院住院的起付線為800元，在職人員報(bào)銷比例為77%，退休人員報(bào)銷比例為89%。

　　3、急診住院報(bào)銷比例無論是在職人員還是退休人員都是70%。

　　4、普通門診報(bào)銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付比例為50%，具體以當(dāng)?shù)毓嫉尼t(yī)保方案為準(zhǔn)。

企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例

　　(一)按一檔繳費(fèi)的，在實(shí)施基本藥物的一級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按80%支付(基本藥物按90%支付)，在未實(shí)施基本藥物的醫(yī)院住院的按60%支付;二級(jí)醫(yī)院按58%支付;三級(jí)醫(yī)院按45%支付。

　　(二)按二檔繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級(jí)醫(yī)院按70%支付，三級(jí)醫(yī)院按60%支付。

　　(三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。

二、企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷比例

　　參保職工在指定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合的法定的門診醫(yī)療費(fèi)，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保職工在實(shí)行我國基本藥物制的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，其待遇支付不設(shè)起付線;在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，起付線標(biāo)準(zhǔn)由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費(fèi)用報(bào)銷限額由原來的60元提高到80元;二檔繳費(fèi)的仍為200元。

三、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，即居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例根據(jù)參保人的治療費(fèi)用的不同而有所不同。我國醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納可以分為幾個(gè)檔，各檔醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納費(fèi)用不同，職工在生病后所報(bào)銷的費(fèi)用也就會(huì)不同，檔位越高，繳納的費(fèi)用越多，可以報(bào)銷的比例也就越高，所以，在辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，參保人可選擇高檔位的醫(yī)療保險(xiǎn)，在生病時(shí)才會(huì)得到更多的保護(hù)。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例：

　　1、門診報(bào)銷比例：農(nóng)村衛(wèi)生門室、衛(wèi)生所報(bào)銷比例60%;鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例40%;二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例30%;三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例20%;鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門診報(bào)銷限額5000元/年。

　　2、住院報(bào)銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%;二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷40%;三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷30%。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例：

　　1、一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分按90%支付;

　　2、二級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付;

　　3、三級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%。

　　4、退休人員，在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。

醫(yī)保的報(bào)銷流程

　　1、入院時(shí)：有醫(yī)保的患者，憑身份證辦理社保登記手續(xù)，然后到病房住院。

　　2、出院時(shí)：醫(yī)生安排患者出院，憑入院登記表及身份證到住院收費(fèi)處辦理出院結(jié)算手續(xù)。

　　目前已經(jīng)簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程，患者不需要去社保中心報(bào)銷，可以直接在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的。

　　所謂醫(yī)保住院報(bào)銷——不是你墊付現(xiàn)金以后憑票據(jù)報(bào)銷，而是在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)，出具醫(yī)?？?，讓統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)讀取參保人資料，辦理住院號(hào)，在出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)就不收取你“該報(bào)銷的”部分——統(tǒng)籌支付部分。

最新政策：

　　2021年4月7日，召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，拓寬個(gè)人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體來看，職工醫(yī)保主要有4個(gè)方面的變化。

將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷

　　會(huì)議指出，我國新一輪醫(yī)改建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)，對(duì)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解看病貴發(fā)揮了重要作用。近年來，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報(bào)銷。下一步要深化醫(yī)改，增強(qiáng)職工基本醫(yī)?；ブ矟?jì)保障功能，將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。

　　會(huì)議確定，逐步將部分對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平。

單位繳費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶

　　會(huì)議確定，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳費(fèi)仍計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施此項(xiàng)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

　　改革前，醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的全部和單位繳費(fèi)的30%計(jì)入個(gè)人賬戶。而改革后，對(duì)于在職職工來說，單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶只有個(gè)人繳費(fèi)劃入了。

個(gè)人賬戶可以給家屬用了

　　會(huì)議確定，拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。

　　這意味著，進(jìn)入到個(gè)人賬戶的錢變少了，但是個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大了。

　　之前，個(gè)人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，大部分健康人群個(gè)人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出、個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。改革后，將擴(kuò)大到可以支付職工配偶、父母、子女的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理

　　會(huì)議確定，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理，完善稽核、內(nèi)控等制度，嚴(yán)肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。

　　醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，有人卻把醫(yī)保基金看成“唐僧肉”，想方設(shè)法從中“滴漏滲透”，騙取醫(yī)?；稹ｋS著加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，騙保等違法違規(guī)行為將受到更大力度的“強(qiáng)監(jiān)管”。

　　發(fā)布指導(dǎo)意見

　　2021年4月22日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，從五個(gè)方面提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體舉措。

增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能

　　建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，可適當(dāng)向退休人員傾斜。逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。支持參保人員持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

　　在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《意見》實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。

規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍

　　個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。依法規(guī)范不屬于醫(yī)保保障范圍的支出。

加強(qiáng)監(jiān)督管理

　　嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制

　　對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　《意見》要求，各省級(jí)人民政府要高度重視，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)，在2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，細(xì)化政策規(guī)定，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。要注重宣傳引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀政策，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。